m……………data …………….

Ankieta/ Deklaracja

G.EN. Gaz Energia Sp.z o.o. prosi o wypełnienie poniższej ankiety . Informacje w niej zawarte  potrzebne są do opracowania oceny opłacalności inwestycji mającej na celu rozbudowy sieci gazowej  w m……………..   gm. Ścinawa. 

Osoba do kontaktu:	 Piotr Jakubowicz  doradca techniczno - handlowy tel. kom.:663 878 728

Orientacyjna opłata za przyłączenie do sieci gazowej wyniesie 1722 zł brutto. Szafka w linii ogrodzenia. 
Realizacja inwestycji może nastąpić po podpisaniu Umów o przyłączenie do sieci gazowej.
Dane ankietowanego:

Imię: .................................................................................................................................................................

Nazwisko:  ....................................................................................................................................................... 

telefon kontaktowy stacjonarny: ............................................., komórkowy:............................................ 

Adres do korespondencji …………………………………………………..………………………….…….

Adres miejsca odbioru paliwa gazowego wraz z numerem ewidencyjnym działki :
………………………………………………………………………………..………………………………
 ( podać: miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, nr działki )

 1.	Od kiedy jest Pan / Pani zainteresowany poborem gazu?
-	 (podać miesiąc i rok planowanego rozpoczęcia poboru gazu) .... .... .... .... .... .... ..............

 2.	Jaki jest cel wykorzystania paliwa gazowego?
-	gospodarstwo domowe ...............................................................
-	handel i usługi .............................................................................
 3.	Jakie urządzenia przewidują Państwo zasilać gazem?
-	kocioł gazowy c. o. dwufunkcyjny / jednofunkcyjny . ..............
-	kocioł gazowy do podgrzewania wody ......................................
-	kuchnia gazowa 4-ro palnikowa .................................................
-	inne (jakie?) .................................................................................

Dobrowolnie wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych w celach marketingowych oraz umieszczenie ich w bazie danych Firmy. Mam prawo wglądu do zamieszczonych danych oraz do ich poprawiania.

	.........................................................
                                                                                                                                                                podpis